Michael Merlen - Tiers payant et Contrat responsable

Michael Merlen - Tiers payant

La Direction de la Sécurité sociale a adressé une lettre fin décembre 2016 aux 3 principales organisations d’assureurs (Fédération Nationale de la Mutualité Française, Fédération Française de l’Assurance et Centre Technique des Institutions de Prévoyance) afin d’expliquer les modalités de déploiement du tiers payant dans le cadre du contrat responsable.

Rappelons que les contrats de complémentaire santé bénéficient d’un régime de faveur (taxe fiscale incitative, exclusion de l’assiette des cotisations dans certaines limites, …) à condition d’être reconnus « responsables ». A ce titre, le contrat doit permettre à l’assuré de bénéficier du tiers payant.

• Le périmètre de prise en charge du Tiers Payant dans le cadre du "contrat responsable".

Les organismes de complémentaire santé doivent faire bénéficier leurs assurés du tiers payant :

•  Pour toutes les garanties prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats responsables (soit sur l’ensemble des actes remboursés par le régime obligatoire),
• Au moins à hauteur du tarif de responsabilité.

A cet égard, la Direction de la Sécurité sociale prend soin de préciser que le forfait journalier hospitalier (qui fait l’objet d’une prise en charge totale et illimitée dans le cadre du « contrat responsable ») est concerné par l’obligation.

Le tiers payant demeure en revanche facultatif :

Sur les garanties qui excèdent les obligations relatives aux contrats responsables telles que :

la chambre particulière, les dépassements d’honoraires de médecins, les frais de soins prothétiques pratiqués au-delà du tarif de responsabilité, les cures thermales, les médicaments pris en charge à 30 % ou à 15 %.

• En cas de refus par le patient d’un médicament générique (en adéquation avec le dispositif du « tiers payant contre générique » prévu à l’article L.162-16-7 du Code de la Sécurité sociale).
• En cas de non-respect par le patient du parcours de soins coordonnés.
• Concernant les prestations effectuées par des professionnels qui n’ont pas la qualité de professionnels de santé au sens du Code de la santé publique (ex : taxis pour le transport sanitaire de personne).
• Concernant les actes et prestations des professionnels de santé non conventionnés.

Les conditions du bénéfice du régime social et fiscal de faveur Michael Merlen

Pour qu’un contrat Frais de santé bénéficie des avantages sociaux et fiscaux liés au caractère responsable, certaines conditions relatives au tiers payant doivent être respectées.
Ainsi :

• Le contrat avec l’assuré souscrit ou renouvelé à compter du 1er juillet 2017 doit mentionner de manière explicite l’application du tiers payant sur les garanties proposée. Bien que l’obligation de mise en oeuvre du tiers payant est entré en vigueur au 1er janvier 2017, l’administration admet que, compte tenu des difficultés rencontrées par les organismes complémentaires, les documents contractuels ne puissent pas être à jour jusqu’au 1er juillet 2017. L’assuré doit toutefois être informé de la mise en oeuvre du tiers payant.
• Une carte de tiers payant mentionnant explicitement les garanties couvertes en tiers payant doit être délivrée à l’assuré.
• Les conventions de partenariat conclues avec des organismes de tiers payant ou des professionnels de santé doivent être produites.

Michael Merlen - Mickael Merlen

Michael Merlen : Qu'est ce que l'AMF : Association des maires de France.

Michael Merlen amf

Qu'est ce que l'AMF : Association des maires de France.

Ci dessous est une simple reprise de la page de présentation de l'AMF .

Vous pouvez retrouver l'ensemble des informations sur le site :

http://www.amf.asso.fr/document/pages.asp?GRT_N_ID=0&RUBRIQUE=33&MODULE=18&MENU=1

L'AMF, au service des maires et des présidents de communautés

Une force de proposition et de représentation

Créée en 1907, reconnue d’utilité publique dès 1933, l’AMF est aux côtés des maires et des présidents d’intercommunalité, dans le respect des valeurs et des principes qui ont prévalu depuis sa création : défense des libertés locales, appui concret et permanent aux élus dans la gestion au quotidien, partenariat loyal mais exigeant avec l’Etat pour toujours mieux préserver les intérêts des collectivités et de leurs groupements.
Près de 35 000 maires et présidents d'EPCI en sont aujourd'hui adhérents.
 L’histoire de l’AMF est celle de la défense des libertés locales. L’association veille sans relâche à ce que la décentralisation garantisse aux communes une réelle autonomie de gestion des affaires locales et s’implique avec force pour que les maires disposent de moyens juridiques et financiers suffisants pour assurer leurs missions. Du fait de la diversité de ses représentants et de la qualité de ses services, l’AMF est reconnue comme une force de proposition, en capacité réelle d’entretenir un dialogue permanent avec les pouvoirs publics.

Une forte légitimité

Force de proposition et de représentation, l’AMF intervient comme interlocuteur privilégié des pouvoirs publics, très en amont des projets, partout où se jouent l’avenir des communes, de leurs groupements et les conditions de leur développement.

Dans le cadre de leur activité de conseil et d’aide à la décision, les services de l’AMF exercent un suivi continu de l’actualité législative et réglementaire des collectivités. Ils conduisent un travail d’expertise approfondie qui permet de délivrer des conseils personnalisés aux maires et aux présidents de communautés.

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